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醫(yī)患天地

ECMO(專(zhuān)題四)
22.11.10

ECMO(專(zhuān)題四)(圖1)

ARDS患者如何從ECMO中獲益

李琦   第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院

ECMO啟動(dòng)時(shí)機(jī):①危重型,進(jìn)展快,規(guī)范治療仍嚴(yán)重低氧,在缺氧性多器官損傷或呼吸機(jī)設(shè)置過(guò)高之前,死亡風(fēng)險(xiǎn)≥50%~80%(最佳呼吸機(jī)參數(shù)不能/難以,或勉強(qiáng)維持基本需求)。②FiO2≥0.8,Vt 6 ml/kg,PEEP≥10 cmH2O,無(wú)禁忌證,且滿(mǎn)足如下之一:PaO2/FiO2<50 mmHg>3 h;PaO2/FiO2<80 mmHg>6 h;FiO2=1.0,PaO2/FiO2<100 mmHg;pH<7.25,且PaCO2>60 mmHg>6 h,且RR>35 bpm;RR>35 bpm,pH<7.2,且Pplat>30 cmH2O;嚴(yán)重漏氣綜合征;心源性休克、心臟驟停或需要肺移植(供體和受體均需要ECMO)。

VV-ECMO實(shí)踐中的共性問(wèn)題:①高Pplat,高PaCO2(高碳酸血癥最為常見(jiàn));②ECMO介入時(shí)機(jī)較晚(沉默,病程長(zhǎng),快速惡化);③許多患者在臨床處置上有創(chuàng)治療手段介入延遲;④ECMO輔助需要更長(zhǎng)的時(shí)間(原發(fā)病和并發(fā)癥決定);⑤缺乏專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)業(yè)化管理(依賴(lài)中心的作用);⑥綜合治療和整體護(hù)理方案與實(shí)施。

借鑒以ELSO的六點(diǎn)建議:①當(dāng)患者出現(xiàn)頑固性低氧血癥,高平臺(tái)壓并高碳酸血癥,應(yīng)及早啟動(dòng)ECMO;②ECMO患者采用PPV很有必要;③容量管理是所有基礎(chǔ),讓患者“足夠干”;④必須重視保護(hù)性肺通氣,PEEP 5~10 cmH2O,而過(guò)高PEEP是無(wú)用的;⑤注意肺的物理治療。排痰對(duì)這些患者會(huì)有幫助;⑥ECMO聯(lián)合CRRT,患者可能會(huì)獲益。

ECMO在圍術(shù)期的應(yīng)用

李敏   中日友好醫(yī)院

ECMO系統(tǒng)建立的可及性:①經(jīng)皮穿刺置管技術(shù);②耗材的進(jìn)步(肝素涂層,生物相容性);③超聲的廣泛應(yīng)用;④ECMO已成為一項(xiàng)并發(fā)癥相對(duì)可控、適用于床旁操作建立、支持時(shí)間明顯延長(zhǎng)的生命支持技術(shù)。

ECMO用于圍手術(shù)期的優(yōu)勢(shì):①更好地利于氣道管理;②全面的呼吸/循環(huán)支持;③操作便捷,便于管理;④空間與時(shí)間的延續(xù):利于危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程;長(zhǎng)時(shí)間的維持ECMO運(yùn)行(幾天至數(shù)周),為心肺功能徹底恢復(fù)贏得時(shí)機(jī)。

ECMO用于圍手術(shù)期的不足:①抗凝VS圍手術(shù)期止血需求;②VV-ECMO:無(wú)循環(huán)支持功能;③VV-ECMO:再循環(huán);④VA-ECMO(A端股動(dòng)脈):不改善右側(cè)肢體、顱腦及心臟供血供氧;⑤并發(fā)癥管理。

VV-ECMO治療中的肺保護(hù)與肺休息

王睿   首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

肺保護(hù)性通氣策略:小潮氣量通氣策略VT<6 ml/kg(理想體重);限制Pplat<30 cmH2O;允許性高碳酸血癥;肺開(kāi)放通氣策略:高水平的PEEP,跨肺壓監(jiān)測(cè)下的PEEP設(shè)置。

調(diào)節(jié)PEEP,使呼氣末跨肺壓0~10 cmH2O;限制潮氣量:吸氣末跨肺壓≤25 cmH2O。跨肺壓指導(dǎo)的機(jī)械通氣策略有降低死亡率的趨勢(shì)。

ECMO支持ARDS患者的特點(diǎn):均為極重度的ARDS患者;ECMO是其終極呼吸支持方式;能夠完全替代肺功能,獨(dú)立維持氧合/通氣,”有機(jī)會(huì)讓患肺休息“。

傳統(tǒng)的”肺休息“策略容易出現(xiàn)肺泡塌陷,影響肺功能恢復(fù);跨肺壓指導(dǎo)的通氣策略可以兼顧肺休息-肺保護(hù),實(shí)現(xiàn)了對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)的個(gè)體化設(shè)定,提高了ECMO撤機(jī)的成功率;在不能監(jiān)測(cè)跨肺壓的情況下,立即下調(diào)RR、TV、I/E、FiO2,PEEP不急于下調(diào)。

ECMO過(guò)程中的抗生素的PK&PD

陳文倩   中日友好醫(yī)院

抗菌藥物耐藥的原因:無(wú)指征用藥,藥物品種選擇錯(cuò)誤,給藥方案不合理。

國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳關(guān)于做好新形勢(shì)下抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知顯示,根據(jù)藥敏試驗(yàn)和治療藥物濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果,合理選擇抗菌藥物,提升細(xì)菌/真菌感染性疾病藥物治療效果。

影響PK的因素如下:


ECMO(專(zhuān)題四)(圖2)

抗菌藥物的PK/PD分類(lèi):

ECMO(專(zhuān)題四)(圖3)PK/PD與抗菌藥物療效及不良反應(yīng)密切相關(guān);影響因素復(fù)雜,包括重癥和ECMO;ECMO抗菌藥物PK的影響研究有限;真實(shí)世界TDM數(shù)據(jù)貢獻(xiàn),亞胺培南在ECMO患者中PK存在差異;ECMO患者抗菌藥物的用藥方案應(yīng)個(gè)體化。

ECMO的運(yùn)行維護(hù)

蔡書(shū)翰   武漢大學(xué)中南醫(yī)院

ECMO原理:通過(guò)離心泵將患者靜脈血引出體外,經(jīng)過(guò)膜式氧合器氧合并清除二氧化碳后回輸患者體內(nèi),可進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的心肺支持,為原發(fā)病恢復(fù)或過(guò)度至心臟輔助裝置/心肺移植提供時(shí)機(jī)。ECMO循環(huán)組成包括:引流/回流導(dǎo)管,連接管道,血液泵/主機(jī),膜氧合器,空氧混合器,變溫水箱,監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。

ECMO監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括:轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)與流量;環(huán)路壓力(P1、P2、P3、跨膜壓);PO2與SO2(SvO2、PO2&SaO2、P膜后O2);PCO2;Hb;血溫。

ECMO運(yùn)行維護(hù)離不開(kāi)監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)源于病理生理;氧供氧耗平衡是核心;VV-ECMO不需要太高的血氧飽和度,但需要正常的氧分壓;VA-ECMO可能損害心臟,同時(shí)需要關(guān)注上半身缺氧;ECMO運(yùn)行維護(hù),細(xì)節(jié)決定成敗;ECMO只是一項(xiàng)生命支持技術(shù),切勿忽視原發(fā)疾病的治療。

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